作者：徐珊玲
医院危重病医学中心
病史及治疗
主因“子宫内膜癌术后1月，化疗后9天”入院。
患者1月前因“绝经1年，不规则阴道流血6月”就诊于医院，于-12-13腹腔镜下行“广泛全子宫切除术+双输卵管及双卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术”。
术后分期：子宫内膜中分化宫内膜样腺癌IIIC期。术后于-1-2在华西附二院行一周期紫杉醇+卡铂化疗，过程顺利。化疗后出现恶心、呕吐、乏力，休息后好转。现为求进一步放化疗入院。
入院查体
生命体征
体温36.4℃，脉搏95次/分，血压/77mmHg，呼吸18次/分
入院诊断
子宫内膜中分化宫内膜样腺癌IIIC期术后化疗后
肠粘连
输尿管粘连
入院后治疗
入院后完善相关检查，排除放化疗禁忌后，于-01-23、-02-18行第2、3周期化疗，方案为紫杉醇mgivgttd1+卡铂mgivgttd1，Q21d*1周期；20次调强适形放疗（计划25次）-2-21日14:45突发呼之不应，口角唾液外溢，立即行心电监护提示：氧饱和度82%，予以吸氧、开放气道，口咽通气管协助通气。患者意识丧失，经吸痰管吸出大量淡黄绿色液体。
辅助检查
白细胞0.24(10^9/L)，中性粒细胞数目0.19(10^9/L)，红细胞数目2.98(10^12/L)，血红蛋白91(g/L)，血小板数目25(10^9/L)。
：（-）
T39.8℃，HR次/分，R28次/分，BP/59mmHg，SPO%。
极度烦躁，不配合，意识模糊，可睁眼，不能对答，花斑样皮肤，呼吸促，双瞳等大形圆，直径4mm，光反射灵敏，窦性心动过速，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹软，膨隆，腹部压痛，无明显腹胀，无反跳痛，全身无明显水肿，四肢皮肤湿冷，末梢循环差。
血气分析示：pH7.，PCO.5mmHg，PO.5mmHg，HCO.5mmol/L，Hb96g/l，HCT29%，Nammol/L，K3.01mmol/L，A-aDO.9，a/A0.7，Lac12.3mmol/L，FiO%。
入ICU诊断
子宫内膜中分化宫内膜样腺癌IIIC期术后化疗后放疗后；
放化疗后骨髓抑制（IV度)；
放化疗后血小板减少；
感染性休克；
低蛋白血症；
输尿管粘连;肠粘连；
电解质紊乱；
酸碱平衡紊乱；
入ICU后诊疗措施
抗感染：万古霉素＋亚胺培南西司他丁
重度骨髓抑制，白细胞减少：予重组人粒细胞刺激因子
重度骨髓抑制，血小板减少：重组人白介素-11、重组人血小板生成素、输注血小板
凝血功能异常：输血浆补充凝血因子
贫血：输注悬浮红细胞；
低蛋白血症：输人血白蛋白
肝功能损伤：予以二氯醋酸二异丙胺、多烯磷脂酰胆碱护肝
低血压：去甲肾上腺素维持
蜂窝组织炎：六合丹、多磺酸粘多糖乳膏、夫西地酸乳膏敷右腹部
电解质紊乱：纠正电解质紊乱营养不良：对症补充肠内、肠外营养剂病情变化
入院后完善相关检查，排除放化疗禁忌后，于-01-23、-02-18行第2、3周期化疗，方案为紫杉醇mgivgttd1+卡铂mgivgttd1，Q21d*1周期；20次调强适形放疗（计划25次）-2-21日14:45突发呼之不应，口角唾液外溢，立即行心电监护提示：氧饱和度82%，予以吸氧、开放气道，口咽通气管协助通气。患者意识丧失，经吸痰管吸出大量淡黄绿色液体。
辅助检查
双肺纹理稍多、模糊，余心肺未见确切异常（图1）
腹腔肠管明显积气、扩张，肠梗阻可能（图2，图4），请结合临床。
抗感染方案调整
继续使用万古霉素病情无好转，3月2日予以更换为达托霉素（达托美?），按说明书适应症提示剂量4mg/kg，静脉持续滴注30min，24h给药一次；右侧腹壁蜂窝织炎较前明显好转。右腹及右侧腹股沟区、右腰背部局部皮肤红肿较前明显缓解（图5），全身可见散在皮下出血点，右小腿大片出血点，胸壁及腹部周围散在瘀斑。
图5
辅助检查
辅助检查结果显示，3月12日后患者白细胞、中性粒细胞指数有所上升，炎性指标PCT指标下降，提示患者的感染得到进一步的控制（图6-8）。
图6图7图8本阶段小结
该病人在使用了万古霉素后，感染情况得以控制，但患者的蜂窝织炎情况未得到进一步改善，换用达托霉素（达托美?）之后，蜂窝织炎情况明显好转，体现了达托霉素在治疗复杂皮肤及软组织感染的临床优势及良好疗效。
循证背景
一项前瞻性开放标签研究，将cSSTIs患者随机分入达托霉素治疗组（53例）和万古霉素治疗组（例）。结果表明：达托霉素治疗组起效更快，在第3、5天患者的临床成功率显著高于万古霉素组（90%vs.70%，98%vs.81%，p＜0.01）且达托霉素治疗组需要抗菌药治疗的住院时间是万古霉素组的一半[1]。
指南背景
年美国感染病学会（IDSA）实践指南[2]：皮肤软组织感染的诊断与管理推荐顽固性或复发性粒缺伴发热SSTI患者推荐使用万古霉素或联合使用其他革兰阳性活性药物（利奈唑胺、达托霉素、头孢洛林）（强力推荐）。
年美国IDSA成人和儿童MRSA感染治疗指南推荐[3]：达托霉素在成人复杂性SSTI治疗推荐中与万古霉素、利奈唑胺等药物为同等级(AⅠ)
年中国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识更新版推荐[4]：CSSTI推荐经验治疗药物：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素。
核心体会
蜂窝组织炎（cellulitis）可由多种微生物引起（皮肤的正常菌群或者特定环境中的）。伴有疖、痈和脓肿的cellulitis常有金葡菌引起。多个权威指南对万古霉素、利奈唑胺和达托霉素在治疗成人复杂性SSTI中的推荐级别均为A-I级别的推荐，与万古霉素相比，达托霉素具有起效快速，疗效确切，安全性高等多个优点，在本次病例中也体现出了其快速起效和安全可靠的特性。
参考文献
KelesidisT.SafetyandEfficacyofDaptomycinintheTreatmentofGram-PositivePathogens[J].ClinicalMedicineInsights.Therapeutics,,
TerpS,KrishnadasanA,BowenW,etal.Introductionofrapidmethicillin-resistantStaphylococcusaureuspolymerasechainreactiontestingandantibioticselectionamonghospitalizedpatientswithpurulentskininfections[J].ClinicalInfectiousDiseases,,58(8):e-e.
LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].Clinicalinfectiousdiseases,,52(3):e18-e55.
王辉,肖永红,何礼贤."耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识年更新版[J]中华实验和临床感染病杂志12():39-42.
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