因担忧该患者可能为感染性心内膜炎（IE），开始经验性给予广谱抗生素治疗。经胸超声心动图提示主动脉瓣中等大小的可疑赘生物，根据Duke诊断标准，支持IE诊断。血培养结果提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性。该患者有一大的纵膈脓肿，需多次清创。同时因血和胸腔积液多次培养结果均为同一微生物阳性，该患者调整为萘夫西林治疗。
患者2天后完善头MRI（图1）提示左侧PCA区域（丘脑及颞叶内侧）大面积梗死，推测可能为化脓性血栓堵塞了PCA近端，随后向远端进展。住院后第11天，患者病情加重，出现额部头痛，复查MRI提示左侧PCA梗死区域周边强化，丘脑周围水肿，中线移位7mm。在接下来的10天中，患者意识水平较前下降，复查头MRI（图2）提示丘脑水肿较前进展，环池消失（图2C）梗死区域周边仍有强化（图2D），弥散受限仍存在（图2A和B）。患者头MRI结果考虑为脑脓肿，因病情不断进展，患者接受开颅手术，从左侧PCA区域脓肿腔中排出大量脓物，2天后，对丘脑更深部位的脓物及坏死组织进行立体定向抽吸，并对脓肿进行细菌培养结果为阴性。由于近期的脑梗死病史及双心室收缩功能正常，未对患者感染的瓣膜进行手术处理。接下来的几天患者意识水平及右侧肢体偏瘫情况逐渐恢复，仍遗留右侧同向性偏盲。术后继续4周的萘夫西林治疗，医院。几个月后，患者可以沟通、命名、重复和理解。仍有阅读和书写困难，可以独立行走。图1：住院第二天完善首次头颅MRI
图2：在住院第21天复查头颅MRI
感染性心内膜炎有很多的神经系统并发症，包括栓塞、出血性卒中、细菌性动脉瘤、脑膜炎等。在一项对名IE患者的统计分析中，发生脑脓肿的患者占近1%-7%。本文患者因感染性心内膜炎患脑栓塞，虽然在病程早期接受了抗生素治疗，但仍出现脑脓肿。对脑脓肿的早期诊断和手术治疗可以改善该患者的预后。
影像学上，脑梗死与脑脓肿在MRI上的鉴别可能有一定挑战性。二者都有弥散受限、水肿和增强信号，然而，随着时间推移，这些影像学的改变可以帮助二者区分。急性缺血性卒中的MRI特点是DWI高信号ADC低信号，随时间推移，ADC可出现高信号。而脑脓肿虽然早期也表现为DWI高信号，但ADC表现为持续低信号，因此该患者21天MRI上DWI高信号、ADC低信号是支持脑脓肿诊断的关键特征。
缺血性卒中后水肿分为细胞毒性水肿和血管源性水肿，通常发生在卒中后3-5天，此患者在入院后11天和21天进行了MRI复查，均可见丘脑周围水肿，与脑卒中后水肿不一致，这可能为迟发性脑脓肿伴有血管源性水肿有关。在经历了抗生素治疗无效和临床病情恶化后，患者进行了手术探查并确认了脑脓肿的诊断。
在过去的十年里，与IE和阿片类药物相关的卒中数量显著上升，对于神经科医生来说，认识到脑卒中和脓肿是IE的重要并发症是很重要的。因此，了解这些疾病的临床过程和影像学特征，有利于此类疾病的早期识别和治疗。
点此下载PDF原文赵家慧
住院医师、硕士研究生
首都医科医院神经病学中心
研究方向：脑血管病和神经重症
重症卒中作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方